ミスの連鎖

も、8割方読み進んだところだ。
本書は30年ほど前に書かれたものだが、今に通じることが多く書かれている。

記載されている航空機事故の多くは、ほんの些細なミスがまるで意志を持ったかのように、連鎖し合って大事故に繋がっている。

いつだったか、航空機事故ほどのダメージは無かったものの、同じような場面に遭遇したことがある。

1.顧客レビューで、サーバ構成不備の指摘があった。(顧客レビュー前に内部レビューで見つからなかったのかということも課題。)
2.その指摘に対して、真意を突っ込まずに対策することを決定。(これが最初のミスか。)
3.顧客指摘とは違う観点で設計見直しを行う。(見直しを行う設計者は顧客レビューに出席していない。出席者がどこまで設計担当者に意図を伝えたかは不明。議事録も作成されていない。)
4.見直し案を考えるが、社内有識者に聞かずに担当者が独自に検討する。(これもおかしい。)


5.選んだ対策案はサーバのハードウエア構成追加を伴うもの。(この対策内容も、ベストではない対策)
6.対策案に対する適切なレビューが行われていない。(これもミスといえばミスだけど、根が深い)
7.大変な努力を要して、追加ハードウエアを準備し、本番適用直前に追加することを決定。(これもリスク高く、その時期でやるべきかの議論が不十分)
8.追加ハード用に設定ファイルを修正。(ここでも設定ファイルに小さなミスがあった)
9.サーバ検証作業するが、うまく動かない。追加ハードの不具合か設定ファイルの間違いかの切り分けに時間がかかる。(切り分け手法にも改善の余地があったと考える)
10.何とか現場の徹夜の努力でしのぐ。
という感じで、デスマーチ一直線の様相。
2か4、それでなくとも5か7で私が入っておけば、いろいろぶつぶつ言って別の道を歩いていたと思うんだけど。
今だから言える、結果論かなぁ。